谁能摘去县医院上空那把利剑

余本江

网友 jdc 2009年08月08日 10:55:15 发表 　如果克林霉素真有这么多的不良反应，那么为什么还允许使用？乡村基层医生该如何监测患者的不良反应？ 顶[1] 网友 匿名 2009年09月05日 03:10:25 发表 不到基层看看不知道，一看足以使人吓一跳 顶[0]

最新评论 网友 匿名 2010年03月14日 01:23:50 发表 　其实何止是克林霉素呢， 顶[0] 网友 匿名 2010年02月05日 02:57:42 发表 　几年前，广东省清远市我因声音异样到广清医院五官科就诊，一河源籍老医生拿我当了此药的临床试验品，让我静注了三天此药。此药的毒副作用极强，自从注射了此药，我的皮肤没了感觉，表皮像是别人的。肾也受到伤害!肾功5项检查就有两项超标。 我恨死了那个良心让狗吃了的医生。他一定不得好死!!!!!!!!! 顶[0] 网友 匿名 2010年01月27日 09:59:04 发表 　克林霉素注射剂滥用与中国医药制度有关??乡医 顶[0] 网友 匿名 2009年12月20日 03:20:11 发表 　2009年10月16日.因左侧胫骨骨髓水肿[己经两年],入住该市康复科治疗.之前体健.无过敏史.入住当天静注克林霉林针.2针时两腿出现红点.3针时红点加重伴发痒.胃.肝痛疼.口苦.恶心.口渴.向医生反映.医生说正常.4针时红点消失.5针克林打完后又再打骨肽注射液.6针克林打完.骨肽静滴一半时.左腿关节痛.又向医生反映..医生说痛就痛了.7针克林打完.骨肽打到一半时右腿关节痛.又向医生反映..说右腿关节痛.原来两关节不痛.医生说.原来你年轻..我说没入院时两关节不痛.才几天就老了吗..是不是药物引起.他说正常..这荮没副作用..让打一疗程10至15天.10针克林打一半时两肾胀痛难忍.克林停针后.又把骨肽针打完.两肾及肝痛疼.医生说肾结石.又做B超检查没有结石.之后两肾.胃.肝及两下肢关节痛疼.泌尿糸统疼.小便痛.浑身肌身痛.骨头痛.恶心.口喝.几天后头.眉心.耳.喉.痛.眼胀痛.前胸后脊背痛.多次向医生反映.医生说是你心里想的.现在为间歇性头.眉心.喉.前胸后背疼.上肢发软.按压痛.下肢两关节痛.口渴.多次向医生及院方反映回答.这两种药物没副作用.后我又作核磁检查.显示关节积液.之前10月12日检查关节正常.走路正常..就打了10针克林和5针骨肽就有积液了.向院方多次反映后不予理睬.本人十分纳闷.我花了几千元治腿.没治好就箅了.又给治成了双腿关节炎.怎治的浑身痛.?后来我又去问他.让他看片.让他想想办法赶快给治好.他才说真话.没遇到这种情况.不知是哪种药物引起的反应..不知咋治.让我去外地找他老师.其实这位医生就是太大意.马虎.太自信..他早听我反映及时停针.是不回给我治成这样的.他后来没办法才说是我心里想的..但我并没有埋怨他.因为他心里并不想给我治成这样.请上面是医生的朋友想想办法这是怎回事?该怎治疗?急.急.急这么多医生麻烦各位看下我这是怎么回事?2009年10月16日.因左侧胫骨骨髓水肿[己经两年],入住该市康复科治疗.之前体健.无过敏史.入住当天静注克林霉林针.2针时两腿出现红点.3针时红 顶[0]

余本江

克林霉素事件为何频频发生在基层医院？来源： 作者： 时间：2011/07/28 推荐医疗事故律师：

   本报曾经报道布政中学教导主任注射克林霉素8小时后，突然在家身亡的事,以及云南打工妹因喉咙痛注射克林霉素时出现意识丧失现象，后因抢救无效死亡的事而这两件事中的患者，无一例外都是在基层医院就诊的。那么，基层医院是否具备使用克林霉素以及应对克林霉素严重不良

本报曾经报道布政中学教导主任注射克林霉素8小时后，突然在家身亡的事,以及云南打工妹因喉咙痛注射克林霉素时出现意识丧失现象，后因抢救无效死亡的事而这两件事中的患者，无一例外都是在基层医院就诊的。那么，基层医院是否具备使用克林霉素以及应对克林霉素严重不良反应的能力？记者对此作了调查。

　　基层医院

　　过敏抢救能力欠缺

　　11月25日下午，江东区东柳街道中兴社区卫生服务站里当班的只有两个医生，一个全科医生，一个五官科医生。全科大夫孙医生告诉记者，她看了关于克林霉素方面的报道，总院“东柳医院”已经引起了重视，为了谨慎起见，他们已经换成小针头打针了。另一位五官科医生则告诉记者，她现在一般都不给患者开克林霉素了。

　　此外，孙医生给记者看了该站生产厂家是“珠海亿邦”的克林霉素，每支0.5克，30元左右，一般一次配2支，即患者一次要支付60元。

　　孙医生说：“一般情况下，患者上呼吸道感染、感冒，我们才会开克林霉素。而作为社区卫生服务站，我们一般只看感冒这样的小病，像一些慢性病，我们都建议患者去大医院诊治。毕竟我们这里人力、抢救设备方面都不完善。”

　　海曙西门街道钱家边社区卫生服务站的医生加护士总人数仅有9人，全科大夫王医生说：“我们社区卫生服务站在人力上是相对薄弱的，所以患者输液一般都安排在白天，晚上都不给患者输液。而克林霉素作为一种抗生素并不是针对一种疾病来使用的，常用于感冒，一些皮肤外伤也可以使用克林霉素。一旦发现患者突发严重的过敏症状，我们会立即联系120救护车，将患者送往大医院。”

　　而该社区卫生服务站里的克林霉素则是“南京长澳”生产，每支0.3克，15元左右，一般一次配3支。

　　鼓楼街道文昌社区卫生服务站的徐医生也说，近段时间，他们已经对克林霉素的使用进行了控制。

　　据了解，社区卫生服务站的医生大多是全科大夫，而每个社区卫生服务站的医生和护士的人数也并不多。此外，社区卫生服务站里只有输氧设备和急救药箱，基本上可以说没有什么抢救设备。因此，社区卫生服务站一旦遇到患者突发严重的克林霉素不良反应症状，便不能及时有效地对患者进行抢救，只能一边采取一些如输氧、胸外按摩等简单的抢救措施，一边等待120急救车的到来。

　　患者就医

　　不再轻易使用克林霉素

　　海曙西门街道钱家边社区卫生服务站王医生说，自从克林霉素的报道刊发后，有许多患者来就医会询问医生给他开的是什么药品，有三分之一的患者主动提出不要注射克林霉素。同样，鼓楼街道文昌社区卫生服务站的徐医生也告诉记者，近段时间确实有不少患者主动提出不要使用克林霉素。

　　市民缪先生说：“看了金报之前的报道，我想起曾经有一次我也是因为感冒，打了克林霉素后胸闷气喘，后来医生给我吸氧后才慢慢缓过来。现在又感冒了，我就叫医生给我配点药吃吃，万不得已我不会再打克林霉素。”

　　市民叶小姐对医生讲的第一句话就是：“医生，我不要打克林霉素的。”叶小姐说：“得知克林霉素有可能会引发过敏反应，我想能不打就不打了，吃点药，感冒照样会好的。”

　　宁波情况

　　已递交国家ADR中心

　　记者昨天从宁波市食品药品监督管理局得知，药监局日前已将克林霉素不良反应的案例上报给了省里的ADR中心(药品不良反应监控中心)，省级的ADR中心又上报给了国家ADR中心。至于是否会停用克林霉素，必须经过全国的克林霉素不良反应汇总，再由专家进行评估，如果评估结果证明药品有问题，国家卫生部门才会禁止使用克林霉素。目前为止，宁波市药监局并没有收到停用克林霉素的通知，也没有收到哪级医院可以使用克林霉素哪级医院不可以使用克林霉素的通知。

余本江

克林霉素磷酸酯引起急性肝损伤

谭昀杜熙   李玉珍

北京大学人民医院药剂科，100044 北京

内容提要：40岁女性患者因“左跟腱断裂”入院，术后应用克林霉素磷酸酯+异帕米星预防感染，用药18天复查生化提示ALT 173U/L，AST 79 U/L，r-GT 80 U/L，CK 90 U/L，结合消化科、临床药师会诊意见考虑药物性肝损伤不除外，积极给予保肝治疗、停用肝损伤药物后逐渐好转出院。本文对该病例治疗过程进行回顾总结，同时查阅相关文献，提出关注药物性肝损伤的必要性与重要性。

关键词：克林霉素，药源性肝损伤，安全用药

1 病历摘要

患者女性，40岁，工人，主因“左足外伤后跖屈活动受限17天”于2009-5-29日门诊以“左跟腱断裂”收入我院。患者自诉17天前扭伤左足部，当时感左踝后部疼痛，伴左足跖屈活动受限，静养约2周后未见跖屈活动情况好转，疼痛减轻，左足肿胀明显，就诊于本院门诊，行B超检查提示：左跟腱断裂，断端及周围血肿。为进一步诊治收入我院。

入院查体：患足肿胀明显，未见皮肤破损及皮下淤血、瘀斑，能以足趾站立，左足后方压痛不明显，跟骨上方2cm处肌腱局部触及凹陷，可及空虚感。Thompson试验阳性。左足背伸活动好，跖屈肌力Ⅳ-级。根据患者病史、症状及体征，考虑左跟腱断裂（陈旧性）诊断明确。 病程中患者无昏迷、抽搐，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无腹痛。患者自受伤来精神饮食可，大小便正常，体重无明显变化。患者对青霉素过敏，个人史、家族史等无特殊。

患者为中年女性，明确外伤史。考虑诊断左跟腱断裂（陈旧性）明确，完善术前检查后于2009年5月29日在腰麻下行左跟腱断裂修补术。手术顺利，术后安返病房，石膏固定患肢于跖屈位。考虑到该部位术后感染主要以阳性球菌为主，患者有青霉素过敏史，克林霉素对阳性球菌及厌氧菌抗菌作用强，骨浓度高，静脉给药后1～2小时达峰，有效血浓度维持时间长，异帕米星体内分布广，可渗入创口渗出液中。术后予克林霉素磷酸酯（福德）0.8g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid，异帕米星（依克沙）0.4g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid预防感染、对症治疗，定时换药。术后复查白细胞计数（WBC）6.46×109/L，中性粒细胞百分比（NE）58.44%，谷丙转氨酶（ALT）14U/L，谷草转氨酶（AST）15 U/L，转肽酶（r-GT）21 U/L，碱性磷酸酶（ALP）62 U/L。患者术后伤口恢复不佳，定期换药，继续原治疗方案，取分泌物培养未见细菌生长。

6月18日患者病情稳定，一般情况良好，诉伤口疼痛减轻，未诉其他不适，体温：37.5℃，化验提示WBC 6.46×109/L， NE 58.44%，ALT 173U/L，AST 79 U/L，r-GT 80 U/L，CK 90 U/L，查体示：支具固定稳定，切口敷料干燥，换药见切口局部有暗红色血性渗液，可及触痛，左踝功能活动受限。左足五趾屈伸活动好，感觉无异常，血运可。主任医师查房后认为转氨酶升高可能与局部坏死组织吸收、炎症反应或抗生素副反应有关，消化科会诊为“肝功异常原因待查药物性肝损害？”建议查抗体过筛，腹部B超，给予复方甘草酸苷（美能）、葡醛内酯（肝泰乐）、维生素C、复合维生素B保肝治疗。临床药师会诊认为该患者甲乙丙戊肝（-），无胆石症病史，术前肝功能正常，术后应用克林霉素磷酸酯3周后发现转氨酶升高，符合已知的克林霉素不良反应，需考虑药物引起肝毒性不良反应的可能；患者目前为预防感染，用药时间较长，建议停用克林霉素及异帕米星，更换为肝损害较小的药物，加用保肝药物，及时复查肝功能，监测病情变化。临床调整治疗方案为头孢呋辛（西力欣）1.5g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid，复方甘草酸苷（美能）60ml+5%GS 500ml ivgtt Qd、维生素C注射液2g+5%GS 500ml ivgtt Qd保肝治疗。化验回报抗体过筛阴性，腹部B超无异常，生化检查结果见下表1。

表1 患者用药及化验情况

日期	WBC	NE%	ALT	AST	r-GT	TB	DB	ALP	抗菌药物		用法用量
5.30	6.46	58.44	14	15	21	28.2	7.6	62	克林霉素磷酸酯（福德） +异帕米星（依克沙）		0.8g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid 0.4g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid
6.17	9.88	77.71	\	\	\	\	\	\	同上		同上
6.18	\	\	173	79	80	21.1	6.4	78	换头孢呋辛（西力欣）		1.5g+0.9%NS 250ml ivgtt Bid
6.20	7.08	71.52	361	136	103	13.7	4.2	88	同上		同上
6.21	7.28	72.97	300	87	97	14.4	3.8	90	同上		同上
6.23	6.75	68.29	224	56	81	11.4	3.7	80	同上		同上
6.26	8.08	74.83	150	48	68	9.2	3.2	75	改头孢呋辛（西力欣）	0.75g+0.9%NS 250ml ivgtt Q8h
6.30	5.84	64.79	110	36	66	9.8	2.2	67	同上	同上（7.2停）
7.4	\	\	103	38	61	9.1	2.4	66	\	\
7.8	\	\	108	39	68	16.1	4.1	70	\	\

6月26日患者一般情况可，诉伤口疼痛，无其他不适，体温不高。化验结果WBC 8.08×109/L， NE 74.83%，ALT 150U/L，AST 48 U/L，r-GT 68 U/L，ALP 75 U/L。查体无异常。临床医生咨询临床药师，为何转氨酶仍未恢复正常？经查阅文献，药物引起肝功能异常多为转氨酶一过性升高，停用肝毒性药物后迅速恢复，一般3周内可恢复正常。临床药师认为患者目前停药仅一周，转氨酶已开始逐步下降，可继续应用保肝药物，定期复查。另患者伤口未痊愈，也不能排除伤口局部坏死组织吸收原因。查阅患者病例后发现头孢呋辛用法不合理，头孢呋辛为时间依赖性抗生素，应按照药品说明书用法用量一日3-4次给药，建议调整为0.75g+0.9%NS 250ml ivgtt Q8h。加用口服保肝药葡醛内酯片100mg po Tid，维生素C片200mg po Tid，复合维生素B片 2# po Tid。

7月2日患者伤口愈合可，未诉明显不适，体温不高，停静脉抗菌药物治疗。7月8日患者及家属要求出院。出院2周后门诊随访患者转氨酶基本降至正常。

2 讨论

克林霉素磷酸酯为化学半合成的克林霉素衍生物,体外无抗菌活性, 进入机体在血液中碱性磷酸酯酶作用下迅速水解为克林霉素而显示其药理活性。主要在肝内代谢, 经胆汁和粪便排泄。临床上广泛用于敏感阳性球菌及厌氧菌感染。其不良反应主要是胃肠道反应, 表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻, 其次可见药物性皮疹等。造血系统方面偶可引起一过性的中性粒细胞、酸性粒细胞和血小板减少。少数患者可发生一过性碱性磷酸酯、血清转氨酶轻度升高及黄疸，经查阅文献报道较少。回顾该病例，尽管无病理证实，根据我国急性药物性肝损伤诊治共识意见中药物性肝损害临床诊断标准[1]，患者用药18天发现肝酶升高，停药8天时血清ALT峰值水平下降≥50%，基本排除病毒、胆道疾病等其他原因引起的肝损伤，仅存在伤口局部坏死组织吸收，RUCAM评分得9分（＞8分为极有可能），可基本确诊为克林霉素磷酸酯引起的急性肝损伤。患者主要表现为血清ALT升高超过正常值上限2倍，ALP正常，考虑为肝细胞性损伤。

肝脏是人体药物代谢排泄的重要器官，最易受到药物作用的影响，随着各种新药的广泛应用以及联合用药的增多，药源性肝损伤( drug-induced liver injury, DILI)日益成为医疗卫生工作者、制药工业和药品管理部门共同面对的重要问题。据报道，DILI占药物不良反应的10%～15 %，而临床上实际发生的药源性肝病数远多于实际报道数量。在过去数年中，已有不少药物因导致肝损伤和死亡而被美国食品与药品监督管理局(FDA)从市场上撤回或限制使用，如溴芬酸、乙溴替丁、曲格列酮、氟烷、氯丙嗪、曲伐沙星、他克林等[2]。

目前发现能引起肝损伤的药物有1100种以上，如对乙酰氨基酚(APAP) 、曲格列酮、司他夫定、氟烷、拉米夫定、地达诺新、胺碘酮以及奈韦拉平等，许多药物作用机制不明，可不同程度引起肝损伤。国内报道中草药、抗肿瘤药、抗微生物药是引起肝损伤的主要因素[3]。临床应该对DILI保持警惕，在药物治疗过程中注意监测肝功能变化，发现肝功能异常时，需仔细询问用药史，根据临床诊断标准进行判定。如在本例患者，术后早期检查中肝酶正常，但间隔19天中未再进行生化检查，未能更早期地发现肝损伤，及时采取停药、保肝等对症处理措施，用药周期过长，可能与停药后转氨酶下降缓慢有关。

根据文献报道，绝大多数患者在用药后12周内发生DILI，在一定用药期间内，持续用药时间越长，发生DILI的几率越大[4]，提示临床需更加关注长期用药患者的肝功能情况，应尽可能减少用药、缩短疗程，减少药物使用过程中造成的损害。DILI一旦诊断成立，首先应立即停用可疑药物。对轻中度的肝损伤，可积极给予适当的保肝对症治疗，而对于重度肝损伤或发生急性肝衰竭（ALF） 的患者，除积极监测和纠正其并发症外，建议采用人工肝支持疗法，对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗。

作为临床药师，关注药物使用的安全性是工作职责之一，药物引起的急性肝损伤发生率较高，因此临床药师应该熟悉掌握可能引起药物性肝损伤的药物，了解相关的诊断标准、分析处理原则，及时为临床提供咨询，为患者的安全治疗保驾护航。

参考文献：

【1】中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组. 急性药物性肝损伤诊治建议(草案). 中华消化杂志.2007，27（11）：765-767.

【2】 黄精俸,江振洲,王涛,等.药源性肝损伤的研究概述.药学进展.2008， 32（8）：358-362.

【3】张琪，彭劼，侯金林.药物性肝损害临床特点及预后相关因素分析. 广东医学.2008，29（7）：1102-1103.

【4】李平谢，同柄.132例药物性肝损伤临床分析. 实用肝脏病杂志.2010，13（1）：48-50.

      

作者简介：谭昀杜熙  女  硕士  主管药师

          主要研究方向：临床药学

          工作单位：北京大学人民医院药剂科

          联系电话：88325752        13810500244

村主任

这个世界上有坏人存在的同时也是有好人的。也不能一棍子夯死所有的医生，竟然有人说关了县医院和中医院，我都觉得好笑。。。没脑子的人才会说这样愚蠢的话。当然觉得自己受害了完全可以靠法律手段维护自己的利益。。。我住过三楼，护士态度都很好，医生也很负责任啊。。。起码，我遇见的就是这样的情况，说明也有好医生的。难道不给红包医生就要把你害死吗？害死了他们有什么好处啊。。。大家都是成人了。有抱怨可以说，完全不用这么极端。。。楼主觉得医生不对，完全可以采取各种合法手段。。。

雪的寄托

伈随风飞

这样不负责任的医院，不负责任的医生，望上告贝，总有个说理的地方。

hrg3211

难：医生难、患者难。都是不健全的法律法规造成的。在农村卫生室看病挂单，在医院看病不在乎钱；新农合更荒唐，拿不同生产厂家的药品收价格高的药品钱。头孢曲松山东的1块多按上海的3块收。新闻多多

潜河

这样的问题，政府及相关部门都应该重视！

anhuiqianshan76

朋友这件事一定要告发他们，太吓人了，这样下去还了得，只要是潜山人都支持你，县医院都那样 潜山人们的性命谁来担保，一一定要搞个水落石出搞清真相

余本江

到现在为止，县医院和卫生局没有对我所反映的问题做出任何回应，说明他们到目前为止还是没有认识到他们行为的严重性。现将对我孩子造成极大伤害的责任医生和参加讨论并明确表示孩子受到伤害与药物无关的相关“专家”予以公布：
    主治医师： 朱宇星
    参加讨论并明确表示孩子伤害与药物无关的“专家”：朱宇星、黄先福、余春生、张宇平、……