检察监督履行职责 新农合参与诉讼追回医疗费

民行检察

     日前，潜山县法院审结陈某与李某交通事故人身损害赔偿纠纷案，潜山县新农合成功追回陈某违规报销的医疗费8125元。

     经查明，2015年9月27日，李某骑电瓶车时与行人陈某发生碰撞，陈某受伤入住安庆市立医疗，花去医疗费19660.54元，通过新农合统筹基金报销8125元。陈某与李某因损失赔偿问题未达成协议，2016年5月20日，陈某向潜山县法院提起诉讼，要求李某支付医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等合计87402.23元。

     自2016年4月份开展的医疗基金检察监督专项活动以来，潜山县院办理了一件又一件在新农合违规报销医疗费的案件，其中发现陈某违规报销医疗费的事实时，该案正在潜山县法院审理之中。潜山县检察院从保护医疗基金的安全，维护社会公共利益的角度，6月23日提出检察建议，督促新农合以第三人身份主动参与此案诉讼中，7月15日开庭时新农合作为当事人提出要求法院判令相关责任人退回已垫付医疗费的意见，7月25日，新农合基金收到当事人退回的医疗费8125元。

     《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的；……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案，陈某受伤是因为侵权人李某骑电瓶车与陈某相撞所致，陈某住院产生的医疗费应该由第三人（侵权人李某）承担，新农合作为医疗保险机构垫付了部分医疗费后，就有权向李某行使追偿权，陈某就医疗费已报销的部分丧失对侵权人李某的请求赔偿权，根据《民事诉讼法》第五十六条第一款的规定，新农合属于有独立请求权的第三人，可以主动参与诉讼行使权利。

     据发稿时止，潜山县院依法履行检察监督职责，办结督促新农合追回违规报销医疗费案件24件，相关当事人已主动退回5万余元，不愿主动退回的，新农合近期将依法提起诉讼，行使追偿权。

（2016年7月31日）

曉風殘月

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意外伤害怎么报销的？怎么违规操作的？

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民行检察

zxf898192658 发表于 2016-7-31 14:31
意外伤害怎么报销的？怎么违规操作的？

多方面原因，一是因为参保人中申请补偿时隐瞒事实真相，不如实陈述受伤是第三方责任的原因；二是每年因意外伤害住院申请补偿的达一千多例，新农合没有精力一一核实；三也有其他方面的原因。

zxf898192658

民行检察 发表于 2016-8-1 10:07
多方面原因，一是因为参保人中申请补偿时隐瞒事实真相，不如实陈述受伤是第三方责任的原因；二是每年因意 ...

意外伤害应该要村委或者居委会证明吧？，如果他们违规出证明那么应该也要追究他们的责任

民行检察

zxf898192658 发表于 2016-8-1 12:03
意外伤害应该要村委或者居委会证明吧？，如果他们违规出证明那么应该也要追究他们的责任

《潜山县新型农村合作医疗补偿实施办法》未要求村委、居委会开证明，如果这样做，不能防止虚假报销的行为，反而增加参保人员的负担。不过话说回来，医疗机构如果到村里调查，村干部没有一个不帮老百姓说话的，仅凭医保机构调查能力有限。

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